Ejemplo de historia clinica psicologica

importancia de la historia clínica en psicología

La historia psiquiátrica implica el perfil mental del sujeto que comprende información sobre la queja principal, la enfermedad actual, la historia familiar e individual, la desviación psicológica desde el inicio de la enfermedad y la historia del desarrollo temprano. El psiquiatra suele fijarse en otros indicios no verbales durante su sesión con el paciente y no en la mera historia proporcionada por éste. El contacto visual del paciente, la evitación del contacto visual cuando se plantean ciertos temas de discusión, y la mirada y la ropa del paciente tienen cierta importancia en la evaluación del paciente por parte del psiquiatra.
Para que el psiquiatra pueda obtener una historia fiable y completa, debe establecer una buena relación con el paciente. A diferencia de otras disciplinas médicas, la psiquiatría es única en el sentido de que a veces es necesario abordar y discutir muchos conflictos personales para poder hacer un diagnóstico. La compenetración no sólo tiene que ver con la confianza, sino también con el respeto y los límites. Muchos pacientes psiquiátricos tienden a malinterpretar la naturaleza de la relación entre ellos y su terapeuta. El contacto visual directo, la explicación detallada de lo que ocurre y el tratamiento de todas las preocupaciones del paciente pueden resolver este problema.

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Una historia psiquiátrica es el resultado de un proceso médico en el que un clínico que trabaja en el campo de la salud mental (generalmente un psiquiatra) registra sistemáticamente el contenido de una entrevista con un paciente. Esto se combina con el examen del estado mental para producir una «formulación psiquiátrica» de la persona examinada.
En el ámbito de la medicina, el historial del paciente es un relato de los acontecimientos significativos de la vida del paciente que tienen relación con el tema que se está tratando. El clínico que realiza la historia guía el proceso en un intento de lograr un resumen sucinto de estos detalles relevantes. Gran parte de la historia se obtiene mediante preguntas. Algunas de estas preguntas son bastante específicas, como «¿Qué edad tiene?» y otras son más abiertas, como «¿Cómo se ha sentido últimamente?». Aunque la estructura de la entrevista puede parecer inconexa, el resultado final suele estar bajo un conjunto de epígrafes que tienen una similitud mundial.

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Estas son las instrucciones para escribir un historial de salud mental de una página, que se recomienda a los familiares de las personas con enfermedades mentales. Este resumen de una página de la historia del paciente con enfermedad mental se puede proporcionar a los médicos o a los agentes de la ley cuando haya una crisis. Si puede, imprímalo en papel de colores vivos. Nota: No se espera que tenga acceso a todo el historial médico de su familiar; si le falta información, simplemente hágalo lo mejor que pueda.    
Si tiene más información y no cabe en una página, entonces incluya en la parte inferior de la página que han estado enfermos desde la edad de ___, y/o que han tenido ___ cantidad de hospitalizaciones previas, encarcelamientos, situaciones sin hogar.

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La historia clínica psiquiátrica puede parecer larga en comparación con otras historias.    El estudiante debe intentar empatizar, es decir, «sentirse dentro» de la experiencia interna del paciente.    A veces es mejor completar la historia clínica en varias sesiones cortas que en una larga.
Los pacientes pueden tener dificultades para responder a las preguntas por muchas razones: por ejemplo, pueden responder a alucinaciones auditivas que son mucho más convincentes para el paciente que lo que dice un estudiante o un médico, pueden tener delirios persecutorios que les hacen ser cautelosos u hostiles, o pueden estar confundidos y desorientados.    Es importante tratar de formular estas dificultades como una información valiosa sobre el estado mental del paciente y no como un «problema» porque no dan una «buena historia».    A menudo es útil obtener una historia colateral de un amigo o familiar del paciente.